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Planos de Saúde – Próteses – Negativa e Omissão

As empresas ou seguradoras de assistência médica (“planos de saúde”) têm negado ou silenciado a solicitação de consumidores, contratantes de planos de saúde, para cobertura de procedimentos cirúrgicos que envolvem a colocação de próteses.

O consumidor, de posse de todos os exames e do requerimento médico especificando a necessidade e a urgência do procedimento, solicita ao plano de saúde a cobertura total da cirurgia.

É neste momento que o consumidor, por anos adimplente com a mensalidade, se vê desamparado em face da negativa do plano de saúde em custear a cirurgia, sob a alegação de que o procedimento e/ou a prótese não estão incluídos no rol de procedimentos de cobertura obrigatória.

Some-se a isto o fato de que, não raramente, o consumidor tem a cirurgia agendada, porém, horas antes de sua realização, ainda não obteve sequer a resposta do plano de saúde acerca da autorização, o que gera ainda mais ansiedade e preocupação.

Em casos de negativa ou silêncio do plano de saúde quanto ao procedimento cirúrgico a ser realizado, cabe apenas uma medida: o ajuizamento de ação judicial.

Através da ação judicial é possível obter uma decisão liminar, em caráter de urgência, através da qual o Juiz de Direito, ao deferi-la, determinará a realização da cirurgia nos exatos moldes em que solicitado pelo médico, sob pena de imposição de multa diária no caso de descumprimento da decisão.

Importante ressaltar que a verificação dos exames, dos relatórios médicos que indicam a necessidade e a urgência do procedimento, bem como do próprio contrato do plano de saúde são essenciais à definição do melhor caminho jurídico a seguir.

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O Angélico Advogados conta com equipe especializada na matéria objeto do tema deste artigo, colocando-se à disposição para discutir quaisquer questões a ele relativas.